Uppskot um tilnevning av Ársins Fyrstahjálpara

Navn:

Føðingardagur:

Starv:

Bústaður:

Postnummar:

Býur / bygd:

Telefonnummar:

Dagfesting viðkomandi hevur útinti merkisvert bragd / avrik:

Hvat fyri slag av bragd / avrik hevur viðkomandi útint:
Kropsliga fyrstuhjálpSálarliga fyrstuhjálp

Veit viðkomandi, at uppskotið er innsent:
JaNei

Frágreiðing um tilburðin:

Aðrar viðmerkingar kunnu leggjast við, send inn fíla.

Viðfestast kann: Word, Pdf og tekst fílar, ikki størri enn 6Mb.

Tilmælt hevur: :

Bústaður (tilmælari):

Postnummar (tilmælari):

Býur / bygd (tilmælari):

Títt telefonnummar:

Teldupostadressa: